AUTORISATION DE PUBLICATION D'UNE PHOTOGRAPHIE (VERSION ALLéGéE)

AUTORISATION DE PUBLICATION DE PHOTOGRAPHIES

Je, soussigné, M . . . .     . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Né(e)  le  . .    . . . . . . . . . . . . . . . .    19 . .   à   . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Domicilié(e) à   . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

autorise librement et de mon plein gré le photographe M . . . .     . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Né(e)  le  . .    . . . . . . . . . . . . . . . .    19 . .   à   . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Domicilié(e) à   . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

à publier les photographies prises ce jour . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de l'an 20 . .
conformément aux dispositions relatives au droit à l'image et au droit au nom.


     Le Bénéficiaire de l'autorisation s'interdit expressément de procéder à une exploitation des photographies susceptible de porter atteinte à la vie privée ou à la réputation du Modèle, ni d'utiliser les photographies dans tout support à caractère pornographique, raciste, xénophobe ou toute autre exploitation préjudiciable.


     Je ne demande aucune contrepartie de quelque nature qu'elle soit au bénéficiaire et je garantie ne pas être lié à aucun contrat exclusif relatif à l'utilisation de mon image ou de mon nom.


     Il est convenu que ni moi-même, ni le bénéficiaire, ne procédera à une vente ou une commercialisation des photos ou de leurs produits dérivés sans la signature préalable d'un contrat commercial spécifiant le montant d'une rémunération.


Fait à .............................................., le ....................................... en deux exemplaires

Signature du Modèle précédée de la                              Signature du Bénéficiaire (photographe) :
mention « lu et approuvé, bon pour accord » :