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Je, soussigné, M . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Né(e) le . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 . . à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Domicilié(e) à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
autorise librement et de mon plein gré
le photographe M . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Né(e) le . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 . . à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Domicilié(e) à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
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